Anmeldebogen für das Erstgespräch
zum lipo.care Programm in der Feldbergklinik Dr. Asdonk in St. Blasien

Name

Vorname

Strasse und Hausnummer

PLZ und Wohnort

Wurde die Diagnose Lipödem schon gestellt?

Erhalten Sie bereits konservative Therapie?

Telefonnummer

E-Mail

Aktuelle Beschwerden

Kontaktaufnahme per

Weitere Mitteilung

Ja, hiermit akzeptiere ich die Datenschutzbedingungen